Do Cairo a Lisboa: Três Décadas de Direitos Sexuais e Reprodutivos em Portugal
Por Mariana Anginho Évora (Doutoranda em Sociologia, CIES-Iscte), Violeta Alarcão (Investigadora Integrada, CIES-Iscte) e Sónia Pintassilgo (Investigadora Integrada, CIES-Iscte)
A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), também conhecida por Conferência do Cairo, aconteceu na cidade homónima no Egito em 1994, há três décadas. Cerca de vinte mil delegados de 179 países reuniram-se para discutir um conjunto alargado de questões de população, como as referentes ao planeamento familiar, à mortalidade infantil e materna, ou à igualdade de género. O Programa de Ação resultante da CIPD é o documento orientador do Fundo de População das Nações Unidas, atualizado pela última vez no vigésimo aniversário da CIPD, em 2014 [1]. É nesse documento que surge, pela primeira vez, conceptualizada a “saúde reprodutiva” enquanto um direito humano, embora a referência à saúde sexual surja apenas a partir de 2002:
“Reproductive health, therefore, implies that people are able to have a satisfying and safe sex life and that they have the capability to reproduce and the freedom to decide if, when, and how often to do so. Implicit in this last condition are the right of men and women to be informed [about] and to have access to safe, effective, affordable, and acceptable methods of family planning of their choice, as well as other methods of birth control which are not against the law, and the right of access to appropriate health-care services that will enable women to go safely through pregnancy and childbirth and provide couples with the best chance of having a healthy infant.” (UN, 1995)
O Plano de Ação da CIPD focou-se em diferentes linhas de trabalho, algumas delas fortemente espelhadas nos objetivos atuais do Laboratório de Estudos Sociais sobre o nascimento (nascer.pt) do Centro de Investigação e Estudos de Sociologia do Iscte – Instituto Universitário de Lisboa, que reúne investigadoras/es de diversas áreas disciplinares (sociologia, antropologia, demografia, psicologia, saúde materna, entre outras) e de diferentes instituições a nível nacional e internacional. Neste sentido, o nascer.pt organiza a Conferência “CAIRO-LISBOA2024 – 30 Anos da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento: Os desafios dos direitos e da saúde sexual e reprodutiva em Portugal, nos Países Lusófonos e na América Latina”, a acontecer em formato virtual, nos dias 5 e 6 de dezembro de 2024. Com foco em diversos contextos regionais, sociais, económicos e políticos, e com relações históricas ligadas ao colonialismo, espera-se que o debate sobre a realidade destes territórios fomente a troca de experiências e perspetivas e que, nesse sentido, possa contribuir para a melhoria da qualidade de vida das populações, sobretudo nas quatro linhas temáticas em que se concentra a conferência: (1) saúde sexual, reprodutiva, não-reprodutiva e planeamento familiar; (2) morbimortalidade materna e infantil; (3) igualdade de género, equidade e empoderamento das mulheres; e (4) diversidade, inclusão e interseccionalidade. Com vista a informar esse debate, o artigo que se apresenta pretende situar o caso de Portugal, 30 anos depois da Conferência do Cairo, nos seguintes temas: (i) contraceção, (ii) procriação medicamente assistida, (iii) interrupção voluntária da gravidez, (iv) infecções sexualmente transmissíveis, (v) mortalidade materna e infantil, (vi) violência ginecológica e obstétrica, (vii) saúde menstrual, (viii) prazer e saúde sexual, (ix) diversidade sexual e de género, e (x) desigualdades étnicas, raciais e sociais.
De uma maneira geral, apesar de Portugal registar avanços significativos na legislação, refletindo uma evolução na abordagem do Estado em relação à saúde sexual e reprodutiva e enfatizando a autonomia e os direitos individuais (como a legalização do aborto em 2007, a legalização do casamento entre pessoas do mesmo sexo em 2010, ou a lei da identidade de género aprovada em 2011 e atualizada em 2018), parece ter havido um abrandamento destes avanços nos últimos anos, com alguns dados preocupantes e retrocessos nos resultados associados a algumas linhas de ação da CIPD. Além disso, é comum a existência de desigualdades regionais no acesso aos cuidados de saúde sexual e reprodutiva que cumprem essas linhas de ação. Esses resultados podem ser mapeados a diferentes níveis: i) por um lado, identificando os diferentes eixos temáticos e de atuação em que se operacionaliza o conceito de saúde sexual e reprodutiva; ii) por outro, na verificação de instrumentos de pesquisa e indicadores que permitam mapear resultados; iii) por fim, nos resultados em si e nas desigualdades que encerram.
Do cruzamento dessas três dimensões, vejamos alguns desses resultados para o caso português:
1. Contraceção: progresso e desafios contemporâneos
São praticamente inexistentes os dados sobre uso de contracetivos em Portugal à data da CIPD 1994. De acordo com o Inquérito à Fecundidade realizado em 1997, a maioria da população em idade fértil usava contracetivo, sendo o método mais utilizado a pílula hormonal (INE, 1997), que continua a ser o método mais escolhido pelas mulheres portuguesas (Águas et. al., 2016). De acordo com o Contraception Policy Atlas (2024), Portugal ocupa atualmente o 7ª lugar do ranking europeu para a política de acesso à contraceção e 79% das mulheres têm as suas necessidades contracetivas satisfeitas, com um alto nível de cobertura de métodos contracetivos através do Sistema Nacional de Saúde, e a possibilidade de acesso gratuito a consultas de planeamento familiar. Na última década, a taxa de fecundidade na adolescência em Portugal desceu para metade. Ainda assim, em 2022, Portugal registou 1600 partos de mães adolescentes (SIC Notícias, 2023). Os resultados em torno de decisões informadas sobre planeamento familiar e contraceção podem beneficiar de um investimento, por exemplo, na informação e comunicação junto de públicos mais jovens (em idade escolar) e no efetivo alargamento de consultas de proximidade (centros de saúde e médicos de família) à generalidade da população.
2. Procriação Medicamente Assistida: regulação e acesso
O desenvolvimento de tecnologias reprodutivas foi um importante passo para apoiar o planeamento familiar de casais ou pessoas que, por algum motivo, não podem conceber. A regulamentação destas práticas implica analisar os critérios de quem tem acesso (ou não) a determinados serviços de saúde reprodutiva (Delaunay, 2014). Em Portugal, a procriação medicamente assistida (PMA) foi regulada em 2006 pela Lei n.º 32/2006 de 26 de julho, que criou o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida. Até 2016, era necessário cumprir uma série de requisitos para poder aceder à PMA, algo que mudou com a lei 17/2016, que permitiu a todas as mulheres aceder a este método, independentemente de fatores como a sua situação conjugal ou a sua orientação sexual (Delaunay et. al., 2021). Através do Sistema Nacional de Saúde, as mulheres podem aceder a este serviço sem custos, apesar das longas filas de espera. Em 2020, nasceram em Portugal 2727 crianças através da PMA, o que representa 3,3% do total de nados-vivos (CNPMA, 2023).
De acordo com o European Atlas of Fertility Treatment Policies (2024), Portugal é o 8º país da Europa com melhor regulamentação para este tema. No entanto, este acesso é também assimétrico, de acordo com Carlos Calhaz Jorge numa entrevista à Lusa (Público, 2022). Segundo o Presidente da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, o país conta com diferentes tempos de espera de acordo com o território. O número de doadores é também baixo para uma atividade significativa nesta área. Assim, é ainda necessário investir num melhor acesso aos centros públicos de PMA.
3. Interrupção voluntária da gravidez: avanços e controvérsias
A interrupção voluntária da gravidez (IVG), não sendo uma forma de contraceção, permite às mulheres optar por não seguir uma gravidez com resposta médica. Em Portugal, o primeiro referendo para a despenalização do aborto aconteceu a 28 de junho de 1998, tendo o “não à despenalização” obtido 51% dos votos expressos. Em fevereiro de 2007, um novo referendo permitiu a legalização da interrupção voluntária da gravidez por opção da mulher até às 10 semanas. Apesar da legalização do aborto em Portugal, não houve mais avanços nesta lei até à data, tratando-se de um dos mais curtos prazos da União Europeia para a interrupção voluntária da gravidez. Além disso, várias reportagens jornalísticas têm sido publicadas sobre os limites no acesso à IVG em Portugal. De acordo com Câncio (2024), em mais de 30% dos hospitais públicos em Portugal os profissionais médicos da especialidade declaram-se como objetores de consciência, criando assimetrias regionais no acesso ao aborto: no Alentejo, nenhum hospital realiza interrupções voluntárias da gravidez, forçando a mulher a deslocar-se a Lisboa ou ao Algarve para realizar este processo (Ascenção, 2022). Um artigo publicado por Areosa Feio (2020), a partir de relatos de profissionais de saúde, refere que permanece uma estigmatização, quer contra a mulher que faz um aborto, como contra os profissionais de saúde que participam no processo. Tudo isto implica uma iniquidade no acesso à interrupção voluntária da gravidez através do Sistema Nacional de Saúde em Portugal.
4. Combate às Infeções Sexualmente Transmissíveis: 40 anos do primeiro caso de VIH em Portugal
O Plano de Ação da CIPD também destacou a importância de combater e prevenir as infeções sexualmente transmissíveis, incluindo o VIH/SIDA. Para isso, foi necessário garantir acesso universal ao rastreio destas infeções, bem como aos métodos de proteção de barreira, e a tratamentos no caso de infeção. Neste sentido, a Direção Geral da Saúde tem distribuído materiais preventivos e informativos e melhorado o acesso a consultas e medicação para a Profilaxia Pré-Exposição ao VIH.
Quarenta anos após o primeiro diagnóstico de VIH em Portugal, continuamos a enfrentar desafios significativos, mas também a fazer progressos importantes na prevenção e tratamento das infeções sexualmente transmissíveis. Apesar do número de casos de infeção por VIH ter decrescido desde o início dos anos 2000 e até 2020, voltou a verificar-se um aumento entre 2020 e 2021, voltando a haver um decréscimo em 2022. Em 2022, foram detetados 7,7 casos por 100.000 habitantes, um número superior ao da média da União Europeia em 2020 (INSA e DGS, 2023). A maioria destes casos surge entre população imigrante, oriunda quer de África Subsariana, como da América Latina e de outros países Europeus (idem). Na maioria dos casos com diagnóstico em Portugal, acumulados ao longo das últimas décadas, é identificada a transmissão por via sexual entre população heterossexual. De acordo com os dados disponibilizados pelo Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), também aumentou em Portugal a incidência de Sífilis, sendo um dos países na Europa com maior taxa de infeção, com 14,8 casos por 100.000 habitantes (ECDC, 2024a); de gonorreia, com 28,1 casos por 100.000 habitantes (ECDC, 2024b), e de clamídia, com 14,5 casos por 100.000 habitantes (ECDC, 2024c). É urgente compreender o aumento do número de casos, e continuar a investir no rastreio, prevenção e tratamento das infeções sexualmente transmissíveis em Portugal.
5. Mortalidade materna e infantil: conquistas notáveis e preocupações recentes
A mortalidade infantil tem vindo a diminuir nas últimas décadas em Portugal, embora tenha sofrido um ligeiro aumento entre 2021 e 2022. Em 2021, o número de óbitos infantis por cada mil nados-vivos era de 2,4, enquanto em 2022, aumentou para 2,6, um número ainda assim inferior à média da União Europeia (que está nos 3,2). Em 1995, a mesma era de 6,9 em Portugal, comprovando-se um decréscimo de óbitos desde a CIPD 1994 (INE, 2023).
O mesmo não pode ser afirmado em relação à taxa de mortalidade materna que, apesar de ter verificado um decréscimo significativo até 1994, com oscilações entre esse período e 2012, voltou a aumentar nos últimos anos. Em 2020, houve 22,4 óbitos maternos por 100.000 nascimentos.
Este valor está muito acima do verificado na média da União Europeia, que alcançou, em 2017, uma média por país (UE27) de 4,5 óbitos maternos por cada 100 000 nados-vivos, e vai contra os supostos progressos na área da saúde e, em particular, da saúde materna, em Portugal. Uma análise detalhada aos dados da mortalidade materna em Portugal (Pintassilgo et. al, 2022) comprova que a taxa de mortalidade materna não está relacionada com o adiamento do calendário da fecundidade, isto é, o aumento da idade média das mães no nascimento dos filhos, como é algumas vezes apontado. No entanto, os motivos para este aumento não são ainda possíveis de compreender, uma vez que não se conhecem dados integrados sobre as características das mulheres vítimas de morte materna e sobre as condições efetivas de assistência ao nascimento, que possibilitasse uma análise mais ampla (em termos de identificação de causas e abordagem disciplinar) e permitissem apurar causas e evitar futuros óbitos associados a um fenómeno classificado como evitável, no sentido em que nenhuma morte materna deveria ocorrer.
6. Medicalização do parto e violência ginecológica e obstétrica: alerta contínuo
Tendo em conta o aumento da taxa de mortalidade materna em Portugal nos últimos anos, em retrocesso com os objetivos da CIPD, é importante compreender se há uma relação entre a qualidade dos serviços de saúde e o aumento de intervenções durante o parto, e o número de óbitos maternos em Portugal.
A crescente medicalização do parto e de relatos de violência ginecológica e obstétrica nos cuidados de saúde têm sido uma preocupação cada vez maior para as instituições de saúde a nível internacional (Becquet et. al., 2024; Quattrocchi, 2024). Portugal não é uma exceção. Para além de dados alarmantes nas intervenções no parto, com indicadores muito superiores aos recomendados pela Organização Mundial de Saúde (ver, por exemplo, Costa et. al., 2022; Pintassilgo et. al., 2024), são cada vez mais frequentes os estudos que dão conta de situações de violência ginecológica e obstétrica em Portugal (por exemplo, APDMGP, 2015 e 2019; Rohde, 2016; Barata, 2020). Dentro das dimensões de violência obstétrica (de acordo com a categorização de Bohren et. al., 2015) mais relatadas em Portugal, surge o racismo obstétrico (por exemplo, Barata, 2022; SaMaNe, 2023; Brito, 2024; Holanda, 2024), refletindo, novamente, uma desigualdade no acesso aos cuidados de saúde materna.
7. Saúde menstrual: uma nova prioridade global na saúde sexual e reprodutiva
Embora a saúde menstrual não tenha sido um tema central na Conferência histórica do Cairo, é um elemento crucial na discussão sobre os direitos sexuais e reprodutivos e igualdade de género, pois impacta diretamente o bem-estar físico, emocional e social de todas as pessoas que menstruam.
Na última década, houve avanços significativos na gestão dos desafios associados à menstruação. A OMS e agências da ONU, como a UNFPA e a UNICEF, incluíram a saúde menstrual na agenda global de saúde, destacando a dignidade menstrual como um direito fundamental (Sommer et al., 2021).
Em Portugal, recentes ações governamentais foram implementadas para combater a pobreza menstrual e o estigma associado à menstruação. Em 2023, um projeto-piloto foi aprovado para distribuir produtos menstruais sem custo em instituições de ensino e centros de saúde para pessoas com necessidades financeiras.
Apesar destes esforços, subsistem vários desafios, tais como: (1) a integração da saúde menstrual na educação sexual, contribuindo para uma sociedade mais informada, justa e igualitária; (2) a garantia do acesso a produtos menstruais seguros e acessíveis; (3) a integração de serviços de saúde menstrual nos programas de saúde sexual e reprodutiva; (4) o desenvolvimento de políticas públicas que reconheçam a saúde menstrual como um direito humano, como a licença menstrual, o acesso a produtos menstruais gratuitos e a educação sobre saúde menstrual; (5) e o investimento em investigação sobre saúde menstrual, com a recolha de dados robustos que ajudem a informar programas eficazes, que atendam às necessidades reais das pessoas que menstruam. Trinta anos após a Conferência do Cairo, é evidente que a saúde menstrual deve ser uma prioridade na agenda de saúde sexual e reprodutiva.
8. O desafio ao prazer sexual: um caminho desde o Cairo
O primeiro reconhecimento político dos direitos humanos relativamente à sexualidade ocorreu precisamente na Conferência do Cairo, em 1994. E, embora a atenção global aos direitos sexuais tenha aumentado nos últimos anos, a maioria dos esforços programáticos e legislativos tem omitido a questão do prazer sexual num quadro de direitos mais amplo (Ford et al., 2019).
Com um foco internacional, a Associação Mundial de Saúde Sexual (AMSS) tem sido talvez a organização mais voltada para o reconhecimento da interligação entre prazer sexual, saúde sexual e direitos sexuais. Em 2017, a AMSS aprovou uma declaração sobre o prazer sexual como um direito humano fundamental (WAS, 2019).
Quer a proposta avançada pela AMSS, quer os recentes trabalhos a nível nacional (por exemplo, Alarcão et al., 2022; Pascoal & Cardoso, 2024) e internacional (por exemplo, Regan, 2024; Werner et al., 2023) acerca do prazer sexual, enfatizam que as definições, perceções e experiências de prazer sexual dependem dos diferentes contextos psicossociais em que se desenvolveram, sendo por isso necessário conhecê-los para compreender as desigualdades subjacentes.
Portugal foi pioneiro na defesa da saúde sexual ao ser o primeiro país a criar oficialmente o Dia Nacional da Saúde Sexual, através da Resolução da Assembleia da República n.º 187/2021, aprovada por unanimidade pelo parlamento português.
No entanto, para alcançar a saúde sexual, é necessário respeitar, proteger e cumprir os direitos sexuais de todas as pessoas. Lamentavelmente, atos contínuos de coação, discriminação e violência, especialmente contra crianças, mulheres e indivíduos com diversidades sexuais e de género, continuam a ser comuns, tanto em nações não democráticas quanto em democracias que têm retrocedido nas medidas de defesa dos direitos sexuais e reprodutivos face ao crescimento da extrema-direita (UNICEF, 2024). Apesar de Portugal estar na vanguarda das vitórias legislativas mundiais neste campo, movimentos deste tipo podem surgir tanto da direita radical quanto de setores ultraconservadores que têm ganho destaque nos últimos tempos nos meios de comunicação social, ainda que esta crescente visibilidade não se tenha efetivado na capacidade de travar, bloquear ou reverter legislação e iniciativas públicas em prol da igualdade de género e dos direitos LGBTIQ+ (Garraio et al., 2023).
9. Inclusão e desafios para a população LGBTIQ+
Como referido acima, para alcançar a saúde sexual e reprodutiva é necessário respeitar, proteger e cumprir os direitos sexuais e reprodutivos de todas as pessoas. Isto implica garantir o bem-estar dos espectros sexuais e de género em Portugal. Apesar dos avanços no quadro jurídico português em relação à autodeterminação da identidade de género e à proteção das características sexuais de cada pessoa (Lei n.º 38/2018), assim como à lei de co-adoção por casais do mesmo sexo em Portugal (Lei n.º 2/2016), subsistem várias falhas no acesso aos cuidados de saúde por parte de população não heteronormativa.
Vários estudos têm dado conta da discriminação que sente a população LGBTIQ+ em diferentes contextos institucionais. De acordo com um projeto de investigação liderado pela ILGA (2014), 17% das pessoas LGB já foram alvo de discriminação nos serviços de saúde. Num estudo sobre necessidades das pessoas LGBTIQ+, Saleiro (2022) refere que o sector mais referido como discriminatório foi a saúde, e que a patologização das identidades trans e não binárias nos serviços e pelos/as profissionais de saúde mental (psicologia, psiquiatria, sexologia) é ainda uma prática. Outros estudos, focados na perceção dos/as profissionais de saúde, evidenciam também a necessidade de formação e capacitação para garantir os direitos sexuais e reprodutivos da população LGBTIQ+ (por exemplo, Cunha et. al., 2017; Gomes et. al., 2023).
10. Desigualdades interseccionais no acesso aos cuidados de saúde sexual e reprodutiva
Os vários temas acima desenvolvidos evidenciam, desde logo, a desigualdade e a assimetria na garantia dos direitos sexuais e reprodutivos em Portugal. As várias dimensões exploradas dão conta de uma interseccionalidade de desigualdades no acesso aos cuidados de saúde. A origem étnica, o género, a sexualidade, a capacidade económica, e o território de residência, são exemplos de dimensões que afetam as condições de saúde sexual e reprodutiva em Portugal. Quer seja por motivos administrativos, por longas filas de espera no Serviço Nacional de Saúde, ou por discriminação ou maus-tratos, a população imigrante, LGBTIQ+, ou residente em contextos rurais, tem pior acesso aos cuidados de saúde sexual e reprodutiva que fazem parte das linhas de ação da Conferência do Cairo.
Conclusão
Desde a Conferência do Cairo, em 1994, Portugal foi um país na vanguarda de vários projetos legislativos que focaram as questões reprodutivas e sexuais da população, permitindo um melhor acesso a políticas de planeamento familiar, à autodeterminação de género e sexual, e diminuindo os indicadores de morbilidade e mortalidade associados a estas áreas da saúde.
No entanto, apesar destes projetos legislativos, vários estudos (realizados quer no âmbito da sociedade civil, quer da academia) continuam a evidenciar falhas no sistema, com retrocessos nalguns indicadores sociodemográficos e desigualdades acentuadas no acesso aos cuidados de saúde. É urgente que o Estado continue a investir em projetos de leis que visem a proteção do bem-estar de todas as pessoas em Portugal. Isso exige ferramentas não apenas legislativas, mas também de investigação, educação e capacitação dos profissionais.
Este artigo surge como uma aproximação a alguns dos aspetos discutidos e identificados a partir das linhas de ação da CIPD, e não serve como leitura exaustiva de todos os temas discutidos. Outros aspetos podem e devem ser trazidos a debate na Conferência CAIRO-LISBOA2024, ou noutros espaços de discussão informada.
Venha participar neste debate! Consulte o programa da Conferência e inscreva-se em: https://nascer.pt/2024/10/16/conferencia-cairo-lisboa2024-programa-e-inscricoes/.
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Notas de Rodapé:
[1] UNFPA (2014), Programme of Action of the International Conference on Population Development. https://brazil.unfpa.org/pt-br/publications/programa-de-a%C3%A7%C3%A3o-da-confer%C3%AAncia-internacional-sobre-popula%C3%A7%C3%A3o-e-desenvolvimento
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Agradecimentos:
Agradecemos às colegas Dulce Morgado Neves e Elsa Pegado pelas suas valiosas sugestões e críticas construtivas que ajudaram a aprimorar este texto.
