Comentário ao caso M.D.C.P. vs Espanha (CEDAW/C/84/D/154/2020) – uma análise desde o Direito Internacional dos Direitos Humanos

por Vânia Simões, advogada, investigadora e docente (CEDIS-NOVA)

I – Do caso M.D.C.P. vs Espanha (CEDAW/C/84/D/154/2020)

O caso remonta a janeiro de 2009. A queixosa, grávida de 40 semanas, ao sentir contrações ritmadas, dirigiu-se ao Hospital de Sevilha para ser assistida pelas 7h. Quatro horas após a sua admissão foi-lhe dada ocitocina sintética sem qualquer justificação, tendo-se ainda procedido à rutura de membranas sem o seu consentimento, seguindo-se uma série de intervenções em cascata.

Foi ainda alvo de tratamento rude, tendo o pessoal de enfermagem gritado com a mesma, insistindo que se mantivesse na posição litotómica, não lhe tendo sido dada a oportunidade de escolha da posição do parto. Enquanto lhe era dada a analgesia epidural contra a sua vontade, eram proferidos comentários desapropriados pela equipe que a assistia, sobre a própria e na sua presença. Pelas 23h do mesmo dia em que havia sido admitida, e já com 8 cm de dilatação, a enfermeira que a fora vigiar referiu que já era momento de a transferir para outra sala para dar à luz. Contudo, o bloco de partos estava cheio, pelo que foi solicitado o consentimento da parturiente para a realização de cesariana, tendo a mesma recusado.  No entanto, a queixosa foi sujeita a cesariana contra a sua vontade, tendo o Hospital pedido permissão ao marido para que consentisse a cesariana à sua esposa, tendo-lhe sido solicitada a assinatura do termo de consentimento informado para o procedimento. Após a cirurgia, a queixosa ficou com danos físicos e psicológicos advindos do atendimento obstétrico que lhe foi prestado.

Após o parto, a autora elaborou diversas queixas junto de várias entidades para obter uma justa compensação pela lesão dos seus direitos, nas quais alegou, em síntese, ter tido um parto demasiado intervencionado, com técnicas de aceleração e outras práticas nefastas levadas a cabo contra a sua vontade e que lhe trouxeram danos físicos e psicológicos de modo desnecessário. Alegou ainda ter sido vítima de violência de género, que se concretizou num tratamento assente em estereótipos de género, mais concretamente em tratamento paternalista, infantilizado, em que a sua autonomia como pessoa foi suprimida. Referiu ainda que os tribunais espanhóis replicaram estereótipos de género contra si, como “as mulheres têm preferência por determinado tipo de parto” e “quando as mulheres são caprichosas quanto às suas escolhas de parto, os médicos têm de atuar em benefício do nascituro”. Invocou a violação dos artigos 1º, 2º, 3º, 4º, 5º e 12 da Convenção “CEDAW” – a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres, para poder fundamentar a sua pretensão junto do Comité CEDAW.

Na decisão CEDAW/C/84/D/154/2020 (p.16) o comité CEDAW refere que: “El Comité considera que el cúmulo de hechos del presente caso, en particular, la pérdida de dignidad, el abuso y el maltrato sufrido por la autora, la aplicación irregular de anestesia epidural y la falta de consideración de patologías previas sin el consentimiento informado y/o sin haber justificado la necesidad de dichas intervenciones y la omisión en recabar el consentimiento informado previo a realizar una cesárea, todo lo cual dejó secuelas físicas y psicológicas en la autora, constituyen violencia obstétrica.”

II – Da análise do caso à luz do Direito Internacional dos Direitos Humanos

Um dos direitos humanos violados no caso em apreço é o direito à saúde previsto no artigo 12º da Convenção CEDAW, que assume especial relevância em matéria de saúde da mulher, como é o caso.

Contudo, em momento algum foi mencionado o direito à maternidade segura da queixosa, previsto na Recomendação Geral nº 24, no ponto 27 da Convenção CEDAW em que se refere que os Estados Partes devem “garantir às mulheres o direito a uma maternidade segura e a serviços obstétricos de emergência, e que devem alocar recursos a estes serviços na máxima medida possível das suas disponibilidades.”. A salvaguarda da vida e integridade física, moral e sexual da mulher são direitos humanos da própria que, no parto, passam a integrar um direito humano específico – o direito à maternidade segura e que envolve também o nascimento seguro do seu filho.

Uma experiência positiva de parto não se deve circunscrever à sobrevivência de mãe/recém-nascido, pelo que o direito à maternidade segura envolve a acessibilidade a cuidados essenciais e abrangentes de saúde, como o acesso a cuidados de emergência obstétrica, o atendimento no parto por profissionais especializados, o acesso a cuidados pré-natais ou a salvaguarda do direito à vida da mulher e cuidados neonatais, por forma a evitar situações de mortalidade materna e de neonatos.

A concretização do direito à saúde, direito fundamental dos cidadãos, encontra-se prevista no artigo 35º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia (CDFUE), no artigo 14º nº2 e 15º da Declaração dos Direitos Universais sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH), no artigo 25º da Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH), artigo 4º e 6º Declaração de Alma Ata e no artigo 12º do Pacto Internacional dos Direitos Económicos Sociais e Culturais (PIDESC). Segundo a Organização Mundial de Saúde (2006), cuidados de saúde de qualidade caracterizam-se por refletirem um elevado grau de excelência profissional, com riscos mínimos e resultados de saúde para os doentes e com eficiência na utilização dos recursos.

A Organização Mundial de Saúde define a saúde como o estado completo de bem-estar físico, mental e social, não consistindo a saúde na mera ausência de dor ou enfermidade. Por sua vez, a saúde reprodutiva abrange a capacidade de se reproduzir e regular a sua fertilidade, a possibilidade das mulheres poderem ter uma gravidez e um parto seguros, envolvendo o nascimento seguro e saudável da criança, bem como a possibilidade de desfrutar da sua sexualidade.

O direito humano à saúde envolve, portanto, o acesso oportuno a cuidados de saúde de excelência, prestado por profissionais qualificados, na especialidade a que concernem e com respeito pelo paciente.

O escopo dos cuidados de saúde feminina abrange consultas de planeamento familiar, pré e pós-natal, cuidados de emergência obstétrica, serviços ginecológicos, cuidados de saúde materno-infantil, contraceção, procriação medicamente assistida, acompanhamento de doenças sexuais, incluindo VIH (vírus da imunodeficiência humana) e tratamento de doenças reprodutivas.

Nas últimas Recomendações da OMS para uma experiência positiva de parto (2018), refere-se “the importance of woman-centred care to optimize the experience of labour and childbirth for women and their babies through a holistic, human rights-based approach”, sendo assim necessário compatibilizar a prática clínica em obstetrícia com o respeito pelos direitos humanos das mulheres para uma experiência positiva de atendimento.

Suellen Miller e colegas (2016) frisam mesmo que a violência obstétrica assume moldes diferentes consoante o nível de modernização e rendimentos dos países, referindo que nos países de padrão mais elevado existe um “excesso” de cuidados, prestados de modo precoce – “too much, too soon”, e que nos países de baixo rendimento, pelo contrário, a dificuldade de acesso a cuidados de saúde materno-infantis é um problema que pode inclusivamente comprometer a adequação dos cuidados de saúde prestados, remetendo-nos para uma realidade de “too little, too late”.

Com efeito, a acessibilidade dos cuidados de saúde é o mais basilar dos direitos da mulher na qualidade de utente/paciente, dos quais dependem a efetivação dos seus restantes direitos.

A qualidade dos cuidados obstétricos é ainda avaliada em função da adequação e oportunidade dos cuidados prestados.

Em suma, os cuidados devem ser: seguros – com respeito da fisiologia do parto, minimizando o uso de intervenções; – efetivos – respeitando as indicações de uso para alcançar os benefícios esperados; – centrados na mulher – tendo por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher; – eficientes – prestados quando necessário e oportunamente, pois a espera ou prestação tardia do cuidado pode comprometer a segurança e eficiência do mesmo; e equitativos – garantindo que as mulheres têm acesso aos mesmos cuidados, independentemente da etnia ou condição socioeconómica, devendo qualquer variação nos cuidados estar associada apenas às necessidades/valores da mulher.

Em termos bioéticos, é de relevar o menosprezo do princípio da beneficência, da não maleficência e da autonomia, ao levarem-se a cabo procedimentos de aceleração do parto, sem respaldo em evidência científica e contra a vontade da mulher, inseridos numa cascada de procedimentos e que se traduziram em danos físicos e psicológicos para a queixosa.

Ao nível da autonomia, assistiu-se à violação da autonomia da queixosa, impondo-se procedimentos não consentidos, desrespeitando-se as escolhas da mulher, nomeadamente de escolha da posição do parto e quanto ao método farmacológico de alívio da dor.

Previsto no artigo 5º da Declaração dos Direitos Universais sobre Bioética e Direitos Humanos, no artigo 1º do Pacto Internacional dos Direitos Económicos, Sociais e Culturais, no artigo 9º nº1 e 18º nº 2 do Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos, o direito à autonomia/autodeterminação expressa uma manifestação do princípio do livre desenvolvimento humano, de autogoverno de cada um nós, correspondendo a um espaço de liberdade reconhecido a cada um de nós dentro da ordem jurídica. Pressupõe liberdade de decisão, escolha e atuação. O exercício da autonomia requer ainda capacidade de compreensão, raciocínio, deliberação e de fazer escolhas independentes. A liberdade de decisão implica estar no pleno uso das suas capacidades mentais, não devendo existir nenhum tipo de coação ou manipulação externa, como ameaça ou suspeita de ameaça de um profissional de saúde à pessoa ou que estejam excluídas todas as condições que possam afetar a vontade da mesma na esfera volitiva, como por exemplo perturbações afetivas como o medo, dor e/ou sofrimentos intensos. A autonomia pressupõe também a liberdade de escolha sem qualquer intromissão externa, a não ingerência na esfera íntima da pessoa. Em matéria de saúde, a autonomia traduz também a ideia de podermos expressar e ver respeitada a nossa vontade, os nossos desejos, nomeadamente, no que concerne à disposição do nosso próprio corpo e de podermos decidir sobre as nossas questões de saúde.

É do direito à autonomia que decorrem o direito à liberdade ou o direito ao consentimento/dissentimento informado, os quais não foram respeitados neste caso.

A requisição de consentimento ao marido para a realização de cesariana à sua esposa, para além de ilegal, traduziu-se numa tentativa de subjugação da mulher ao seu marido (como se de um chefe de família se tratasse), inibindo-a de tomar decisões sobre o seu corpo e saúde, tentando relegar-se no companheiro da parturiente a responsabilidade por eventuais eventos adversos na esfera do casal, uma vez que a única opção dada ao marido da queixosa era a de assinar o termo de consentimento, pois o dissentimento da mulher não fora aceite. Pressupunha-se ainda a total inaptidão da mulher em tomar decisões livres, informadas e responsáveis. Aliás, a realização de uma cesariana naquele contexto não tinha qualquer justificação médica subjacente e deveu-se unicamente a questões logísticas do Hospital.

Também o direito à informação e consentimento/dissentimento informado encontra respaldo nalguns instrumentos de Direitos Humanos em diversos preceitos, como os artigos 7º e 19º do Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos, o artigo 6º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, os artigos 5º a 10º da Convenção de Oviedo e o artigo 3º nº2, a) da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia.

De relevar ainda a violação da dignidade humana da queixosa, a qual não foi tida como o centro dos cuidados prestados, vendo assim lesada a sua dignidade enquanto pessoa, tendo outros interesses que não os da própria prevalecido sobre o seu, falando-se em procedimentos realizados por “conveniência dos profissionais de saúde”. Podemos ainda mencionar, na sequência, os interesses das próprias instituições hospitalares que procuram otimizar recursos humanos e materiais, ao estabelecerem protocolos que suprimem, ab initio, a autonomia da mulher na assistência e que os profissionais tendem a fazer valer para fazer cumprir o interesse da instituição em detrimento do interesse da mulher. Podemos também enquadrar nesta questão da instrumentalização da parturiente, a presença de internos, quer na observação do parto, quer na realização de procedimentos e/ou manobras à parturiente para treino académico sem autorização da mesma. Foi o que sucedeu no caso de Konovalova versus Rússia e que se verificou também neste caso, com a presença de dois internos que chegaram a intervir no parto.

A dignidade humana é um direito e um princípio basilar dos Direitos Humanos previsto desde logo no artigo 1º da Declaração Universal dos Direitos Humanos, mas também no artigo 1º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, no artigo 2º da Convenção de Oviedo e no artigo 3º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.

O direito ao tratamento respeitoso insere-se ainda no direito a ser tratado de modo condigno, podendo traduzir-se em tratamentos tortuosos, desumanos e/ou degradantes. Com efeito, todos têm o direito a serem tratadas com respeito pela sua pessoa, crenças, valores e personalidade, conforme plasmado na própria Convenção CEDAW quanto às mulheres, mas noutros instrumentos aplicáveis a todas as pessoas como o artigo 2º do Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos, o artigo 8º, 10º e 11º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, o artigo 3º Convenção Europeia dos Direitos Humanos ou os artigos 3º nº1 e 4º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia.

É, pois, evidente diante de tudo o que foi exposto e, como concluiu o Comité CEDAW, que a queixosa foi alvo de violência obstétrica no seu parto, nas diversas dimensões que a mesma pode revestir: física, psicológica e institucional. Nesta última modalidade é de atentar que a ausência de vaga no bloco de partos para que a queixosa pudesse ser atendida reveste a modalidade de violência institucional, constituindo uma falha no acesso a cuidados de saúde de excelência. O acesso a cuidados de saúde não se materializa com a mera admissão da pessoa na instituição de saúde, passando ainda pela admissão na especialidade de que o paciente necessita, na ala adequada e pela disponibilização do tratamento adequado ao mesmo, o que não se verificou neste caso.

Referências bibliográficas/ documentais citadas no texto.

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