Doulas e mitigação da violência obstétrica: evidência empírica, medicalização do nascimento e enquadramento ético-institucional

Jéssica Tavares, estudante do Mestrado em Sociologia no Iscte e membro do nascer.pt

Introdução

A violência obstétrica é atualmente reconhecida como um problema de saúde pública e uma violação dos direitos humanos, manifestando-se através de práticas desrespeitosas, intervenções realizadas sem consentimento informado, comunicação inadequada e exclusão das mulheres dos processos de decisão durante a gravidez, o parto e o pós-parto (Sadler et al., 2016; WHO, 2014). Estudos internacionais demonstram que estas práticas não ocorrem de forma isolada, mas estão associadas a modelos assistenciais tecnocráticos, à medicalização excessiva do nascimento e a relações assimétricas de poder entre profissionais de saúde e mulheres (Bohren et al., 2015; Davis-Floyd, 2001; Miani et al., 2022).

Neste contexto, as doulas têm sido identificadas como um recurso potencialmente relevante na promoção de cuidados mais humanizados e na mitigação da violência obstétrica, sobretudo através do apoio emocional contínuo, da facilitação da comunicação e do reforço da autonomia das mulheres (Benoit et al., 2005; Bohren et al., 2017). Contudo, a sua integração nos sistemas de saúde exige uma análise crítica e sustentada, que reconheça simultaneamente os benefícios, os limites institucionais e os desafios éticos associados à sua atuação (Torres & De Vries, 2009).

Função das doulas e evidência empírica do apoio contínuo

As doulas são profissionais não clínicas que prestam apoio emocional contínuo às mulheres durante a gravidez, o trabalho de parto e o pós-parto, fornecendo informação baseada em evidência científica, oferecendo suporte físico não farmacológico e facilitando a comunicação entre a mulher e a equipa de saúde (Bohren et al., 2017). A sua atuação distingue-se claramente da intervenção clínica, não substituindo nem interferindo com decisões médicas, mas complementando os cuidados prestados pelas equipas de saúde (WHO, 2018).

A literatura em neurofisiologia do parto demonstra que a perceção de segurança emocional e relacional influencia diretamente os processos hormonais envolvidos no trabalho de parto, nomeadamente a libertação de ocitocina e a redução de catecolaminas associadas ao stress, com impacto na progressão do parto e na experiência subjetiva da mulher (Uvnäs-Moberg et al., 2019). Deste modo, o apoio contínuo prestado pelas doulas pode contribuir indiretamente para melhores desfechos obstétricos e para uma experiência de parto mais positiva, conforme descrito em múltiplos estudos observacionais e ensaios controlados (Hodnett et al., 2013).

Do ponto de vista sociológico, a presença da doula tem sido interpretada como um mecanismo de mediação relacional, capaz de reduzir assimetrias de poder em contextos institucionais fortemente hierarquizados, promovendo maior literacia em saúde e participação ativa das mulheres nos processos de decisão (Benoit et al., 2005; Sadler et al., 2016).

A evidência científica relativa aos benefícios do apoio contínuo durante o trabalho de parto é ampla e consistente. A revisão sistemática da Cochrane conduzida por Bohren et al. (2017), que incluiu mais de 15 000 mulheres em diferentes contextos culturais e institucionais, demonstrou que o apoio contínuo está associado a menor probabilidade de cesariana sem indicação clínica, menor utilização de analgesia farmacológica, menor duração do trabalho de parto e maior satisfação com a experiência de nascimento.

Para além dos desfechos clínicos, estudos qualitativos indicam que a presença da doula está associada a maior perceção de controlo, dignidade e respeito por parte das mulheres, fatores centrais na prevenção da violência obstétrica e na promoção de cuidados centrados na pessoa (Bohren et al., 2015; Sadler et al., 2016). Estes resultados sustentam a conceptualização das doulas como agentes facilitadores do consentimento informado e da autonomia reprodutiva, particularmente em contextos onde as mulheres se encontram em posições de vulnerabilidade institucional.

Limitações, críticas e riscos da integração das doulas

Apesar dos benefícios amplamente documentados, a integração das doulas nos sistemas de saúde não está isenta de limitações e riscos. Um dos principais desafios identificados na literatura é a ausência de regulamentação uniforme, o que resulta numa formação heterogénea e em práticas diversas, dificultando a definição de padrões de qualidade e de critérios de atuação consistentes (Benoit et al., 2005).

Adicionalmente, a indefinição de papéis pode gerar tensões institucionais com equipas de saúde, especialmente em contextos onde prevalecem modelos biomédicos hierarquizados, comprometendo a colaboração interdisciplinar e a continuidade dos cuidados (Davis-Floyd, 2001). A literatura em bioética do parto alerta para o risco de ideologização das práticas de nascimento quando discursos polarizados substituem processos de decisão clínica baseados em evidência científica, podendo comprometer a segurança materno-fetal e a qualidade dos cuidados (Torres & De Vries, 2009).

Para além destes desafios, importa considerar as implicações institucionais e sociais da sua integração. A definição de modelos formativos, critérios de certificação e mecanismos de regulação levanta questões sobre quem deverá assumir essa responsabilidade — associações profissionais, entidades públicas ou modelos híbridos — e de que forma garantir padrões consistentes de qualidade e responsabilidades no exercício desta função.

Por outro lado, o acesso desigual ao acompanhamento por doulas constitui um risco relevante de aprofundamento das desigualdades em saúde. No contexto atual, estes serviços são maioritariamente acessíveis a mulheres com maior capital económico, social e informacional, o que pode contribuir para a reprodução de assimetrias já existentes nos cuidados de saúde materna. Paradoxalmente, mulheres em situação de maior vulnerabilidade — frequentemente mais expostas a experiências de violência obstétrica — enfrentam maiores barreiras no acesso a este tipo de apoio. Esta realidade reforça a necessidade de enquadramentos institucionais e políticas públicas que promovam o acesso equitativo ao apoio contínuo durante o parto (Bohren et al., 2017; WHO, 2018).

Estes elementos não invalidam o contributo das doulas, mas evidenciam a importância de uma integração ética, regulada e socialmente equitativa nos sistemas de saúde (WHO, 2018).

Violência obstétrica, medicalização do nascimento e contexto português

Em Portugal, o debate sobre a violência obstétrica e os processos de medicalização do nascimento tem sido impulsionado pela investigação académica e por contributos institucionais relevantes, em consonância com tendências internacionais que reconhecem este fenómeno como estrutural e sistémico (Sadler et al., 2016; WHO, 2014).

Desde a sociedade civil, o Observatório de Violência Obstétrica (OVO), bem como outras entidades como a Associação Portuguesa pelos Direitos da Mulher na Gravidez e Parto (APDMGP) e a Associação Saúde das Mães Negras e Racializadas em Portugal (SaMaNe), têm desempenhado um papel central na recolha e sistematização de evidência empírica sobre práticas de desrespeito e abuso obstétrico, contribuindo para a visibilização do fenómeno e das lacunas persistentes na humanização dos cuidados de saúde materna.

Paralelamente, o Laboratório de Estudos Sociai sobre o Nascimento (Nascer.pt) tem contribuído com a divulgação de artigos de análise e reflexão crítica, por parte dos seus membros, sobre a violência obstétrica e os processos de medicalização do nascimento, enquadrando estes fenómenos numa perspetiva integrada que articula género, saúde e práticas de cuidado, e que contribui para a compreensão das múltiplas formas de violência que atravessam a experiência das mulheres em diferentes contextos ao longo do ciclo de vida. Estes contributos têm promovido a problematização crítica do impacto destas dinâmicas na experiência das mulheres durante a gravidez, o parto e o pós-parto, bem como a reflexão sobre os desafios que se colocam à humanização dos cuidados de saúde materna e sobre o papel das doulas enquanto mediadoras relacionais e agentes de promoção de cuidados centrados na pessoa, em articulação com equipas clínicas e enquadramentos institucionais. Simultaneamente, reforçam a necessidade de enquadramento institucional claro e de políticas públicas que garantam o acesso equitativo a cuidados de saúde materna e ao apoio contínuo durante o parto.

Enquadramento ético e implicações para as políticas públicas

Do ponto de vista ético, a integração das doulas deve alinhar-se com os princípios da autonomia, da beneficência, da não maleficência e da justiça, evitando tanto a exclusão institucional como a substituição indevida de funções clínicas (Torres & De Vries, 2009). A Organização Mundial da Saúde reconhece o apoio contínuo no parto como uma boa prática assistencial e recomenda a sua inclusão nos modelos de cuidados maternos orientados para uma experiência de parto positiva, centrada nos direitos humanos e na dignidade da mulher (WHO, 2018).

A literatura em saúde pública sublinha ainda que o acesso equitativo ao apoio contínuo durante o parto depende de políticas públicas que integrem este recurso nos sistemas de saúde, evitando que os seus benefícios fiquem restritos a mulheres com maior capital económico e social (Bohren et al., 2017; Wilkinson & Pickett, 2009).

Conclusão

A evidência científica disponível demonstra que as doulas constituem um recurso eficaz na mitigação da violência obstétrica e na promoção de cuidados centrados na pessoa, contribuindo para a redução de práticas desumanizadas e para o reforço da autonomia das mulheres. No entanto, a sua eficácia depende de uma integração ética, colaborativa e institucionalmente enquadrada nos sistemas de saúde.

O desafio contemporâneo não reside em comprovar o seu valor, amplamente documentado na literatura, mas em criar condições formativas, institucionais e políticas que assegurem a sua regulação, o acesso equitativo e a atuação responsável das doulas no cuidado materno.

Referências bibliográficas

Benoit, C., Wrede, S., Bourgeault, I., Sandall, J., De Vries, R., & van Teijlingen, E. (2005). Understanding the social organisation of maternity care systems: midwifery as a touchstone. Sociology of Health & Illness, 27(6), 722-737.

Bohren, M. A., Hofmeyr, G. J., Sakala, C., Fukuzawa, R. K., & Cuthbert, A. (2017). Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7(7), CD003766.

Miani, C., Wandschneider, L., Batram-Zantvoort, S., Covi, B., Elden, H., Nedberg, I. H., Drglin, Z., Pumpure, E., Costa, R., Rozée, V., Otelea, M. R., Drandić, D., Radetic, J., Abderhalden-Zellwegwr, A., Ćerimagić, A., Arendt, M., Mariani, I., Linden, K., Ponikvar, B. M., Jakovicka, D., Dias, H. Ruzicic, J., de Labrusse, C., Valente, E. P., Zaigham, M., Bohinec, A., Rezeberga, D., Barata, C., Pfund, A., Sacks, E. & Lazzerini, M. (2022). Individual and country-level variables associated with the medicalization of birth: Multilevel analyses of IMAgiNE EURO data from 15 countries in the WHO European region. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 159(S1), 9-21. https://doi.org/10.1002/ijgo.14459

Sadler, M., Santos, M. J. D., Ruiz-Berdún, D., Leiva Rojas, G., Skoko, E., Gillen, P. & Clausen, J. A. (2016). Moving beyond disrespect and abuse: Addressing the structural dimensions of obstetric violence. Reproductive Health Matters, 24(47), 47–55.

Torres, J. M. & De Vries, R. G. (2009). Birthing Ethics: What Mothers, Families, Childbirth Educators, Nurses, and Physicians Should Know About the Ethics of Childbirth. Journal of Perinatal Education, 18(1), 12-24.

Uvnäs-Moberg, K., Ekström-Bergström, A., Berg, M., Buckley, S., Pajalic, Z., Hadjigeorgiou, E., Kotlowska, A., Lengler, L., & Olza, I. (2019). Maternal plasma levels of oxytocin during physiological childbirth — a systematic review with implications for uterine contractions and central actions of oxytocin. BMC Pregnancy and Childbirth, 19(285). https://doi.org/10.1186/s12884-019-2365-9

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