Acesso à Saúde para Migrantes: Justiça Social e Reprodutiva em Portugal

por Violeta Alarcão e Sónia Pintassilgo, Investigadoras Integradas no CIES-Iscte

A medida aprovada pelo governo português em 19 de dezembro de 2024, que limita o acesso ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) para migrantes em situação irregular [1], levanta importantes questões de justiça social e reprodutiva. Esta medida tem sido amplamente contestada a nível societal, incluindo por profissionais de saúde e organizações de direitos humanos. Mil profissionais de saúde assinaram um manifesto contra a medida, destacando que ela viola princípios de igualdade e acesso universal à saúde [2]. A contestação também inclui preocupações com o impacto negativo na saúde pública e na integração dos migrantes na sociedade portuguesa.

A justiça social defende que todos os indivíduos, independentemente do seu estatuto migratório, devem ter acesso igualitário aos cuidados de saúde. Restringir esse acesso pode agravar as desigualdades e comprometer a saúde pública, especialmente para mulheres migrantes que tendem a enfrentar barreiras adicionais no acesso a cuidados reprodutivos, como contraceção e cuidados pré e pós-natais. Garantir o acesso universal aos cuidados de saúde é essencial para uma sociedade justa e equitativa, promovendo a coesão social e a sustentabilidade demográfica.

O conceito de justiça reprodutiva, desenvolvido nos anos 1990 nos EUA por um coletivo de mulheres afro-americanas intitulado SisterSong Women of Color Reproductive Justice Collective, surgiu num contexto em que as lutas feministas pelos direitos reprodutivos da época eram lideradas principalmente por mulheres brancas e estavam centradas no direito ao aborto (Virole, 2024). Este conceito combina justiça social com direitos reprodutivos, promovendo o acesso universal a cuidados de saúde reprodutiva de qualidade, independentemente de raça, etnia, condição migratória ou nível socioeconómico. A justiça reprodutiva pode ser definida como um quadro teórico e de ação, defendendo que todas as pessoas devem ter o direito de escolher não ter filhos, ter filhos se desejarem, e de criar os seus filhos sem violência ou discriminação. Este movimento destaca as opressões vividas por pessoas racializadas e/ou estrangeiras e questiona o papel do Estado na legitimação dessas opressões (Ross, 2017).

Ao ultrapassar os movimentos “pró-escolha” que isolam o aborto dos outros direitos reprodutivos, a abordagem da justiça reprodutiva propõe uma dialética entre o direito de não ter filhos e o direito de ter, essencial para compreender a complexidade das escolhas reprodutivas e a necessidade de políticas que integrem todos os aspetos da saúde reprodutiva, refletindo a importância de uma assistência integral e personalizada (Daniel, 2021).

Os dados disponíveis em Portugal, a partir do Relatório de Análise dos registos das Interrupções da Gravidez, da Direção-Geral da Saúde, não permitem, por exemplo, relacionar o aumento do número de interrupções voluntárias de gravidez (IVG) feitas por mulheres estrangeiras com possíveis dificuldades no acesso ao planeamento familiar, o que remete para a importância da disponibilização de informação estatística de forma integrada, por um lado, e, por outro, acessível a abordagens inter e pluridisciplinares, incluindo, por exemplo, os olhares das ciências sociais. A necessidade de se assegurar a disponibilização de informação estatística de forma integrada e acessível a abordagens interdisciplinares reflete a essência da justiça reprodutiva, que busca compreender e abordar as diversas dimensões que afetam a saúde reprodutiva das mulheres. Daí a importância de estudos na área da saúde sexual e reprodutiva que tragam esse múltiplo olhar e uma abordagem intersecional.

A informação disponível e os apuramentos que são disponibilizados no relatório referido permitem perceber que, do total de interrupções de gravidez ocorridas e registadas, 27,8% diziam respeito a mulheres de nacionalidade estrangeira e ao motivo ‘por opção da mulher’. Permitem ainda apurar que a proporção de IVG, no caso das mulheres estrangeiras, é superior no grupo etário dos 25 aos 29 anos, enquanto para a população portuguesa essa percentagem é superior no grupo etário anterior (20-24 anos). Seria interessante que esses resultados pudessem ser acompanhados de informação que considerasse, ainda, a nacionalidade, a situação laboral, o nível de escolaridade, o número de filhos anterior, a situação conjugal e a assistência, em termos de saúde reprodutiva. Os dados disponíveis revelam uma tendência de crescimento da frequência de IVG de mulheres estrangeiras, que acompanha a tendência de crescimento do número de nados-vivos da população estrangeira e sugere a importância de uma assistência, em todo o processo de nascimento (que não se cinge ao momento do parto e começa ainda antes da gestação), que considere as características de cada pessoa, de uma forma integral e personalizada, tendo em conta, de forma abrangente, a importância de adequarmos a resposta, em matéria de saúde reprodutiva, à alteração dos perfis da população potencialmente fecunda.

Portugal contava, em 2022, com 7,5% de população de nacionalidade estrangeira, de acordo com os dados do Relatório Estatístico Anual de 2023, do Alto Comissariado para as Migrações. Essa população apresenta uma estrutura etária com maior representatividade nos grupos etários das idades ativas e férteis, que contribuem fortemente para o sistema da segurança social e com mais representação face aos nacionais no grupo profissional de trabalhadores na agricultura, pesca e florestas e no grupo dos trabalhadores não qualificados. A nacionalidade mais representada em Portugal é a brasileira, com cerca de 30,7% do total de residentes estrangeiros em Portugal, em 2022. Quanto à fecundidade da população estrangeira em Portugal, podemos dar conta de um aumento da sua expressão, que decorre do próprio aumento da expressão da população estrangeira. Assim, de acordo com informação do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2023, 21,9% do total dos nados-vivos eram filhos de mães estrangeiras, face ao valor de 10,6% em 2010, por exemplo. Apesar desse resultado, o índice sintético de fecundidade (com uma expressão de 1,44 filhos por mulher, em 2023) encontra-se ainda muito longe do limiar de substituição de gerações. Por outro lado, o que vários estudos nos dizem, e que o  projeto FEMINA – FErtility, MIgratioN and Acculturation (Alarcão, Pintassilgo, & Machado, 2024) corroborou, a partir da análise da população cabo-verdiana residente em Portugal e a partir de uma perspetiva diacrónica, é que a população imigrante tende a apresentar resultados de fecundidade que, numa fase inicial do período de permanência no país de destino, se situam acima da média nacional mas que, com o tempo de permanência, se aproximam dos valores da população autóctone.

De uma maneira geral, os estudos que comparam o acesso à saúde sexual e reprodutiva e os resultados de saúde entre populações migrantes e não migrantes são escassos, tanto a nível nacional como internacional, e frequentemente carecem de uma definição clara da realidade da migração. Embora existam lacunas na investigação, os dados disponíveis tendem a indicar disparidades no acesso aos cuidados de saúde reprodutiva, impactando negativamente os resultados de saúde materna e infantil. Essas desigualdades decorrem principalmente de fatores socioeconómicos, acesso a cuidados de saúde e desigualdades estruturais que perpetuam discriminações ao longo do tempo, como desigualdades baseadas no género, raça/etnia, classe social, orientação sexual e deficiência. Sabe-se, por exemplo, que crises económicas e a pandemia de COVID-19 exacerbaram as desigualdades no acesso à saúde, especialmente para mulheres imigrantes, que enfrentam desafios sociais e económicos adicionais, além de barreiras culturais e linguísticas, limitando sua capacidade de acesso aos cuidados de saúde reprodutiva de que necessitam. A situação é ainda mais complexa para as mulheres que vivem em situação irregular no país, que podem enfrentar obstáculos adicionais, tais como dificuldades em obter documentação necessária, medo de deportação e falta de conhecimento dos seus direitos.

Embora o SNS permita o acesso a cuidados de saúde, incluindo serviços de urgência, consultas de especialidade e cuidados materno-infantis, a falta de número de utente do SNS pode significar que estas mulheres tenham de pagar integralmente pelos serviços prestados. Serão necessários serviços de saúde reprodutiva mais abrangentes e culturalmente competentes para mitigar as iniquidades em saúde.

Contudo, é importante sublinhar que, para resolver essas disparidades, o foco não pode ser apenas nos cuidados de saúde reprodutiva. Devem ser considerados os determinantes mais amplos da saúde, como a educação, as condições de trabalho e habitação, que também têm um impacto significativo nos resultados de saúde sexual e reprodutiva. São necessárias intervenções multissectoriais e intersectoriais para responder às necessidades específicas de populações cada vez mais diversificadas do ponto de vista sociocultural, especialmente dos subgrupos mais afetados pela pobreza, discriminação e exclusão social (Alarcão et al., 2021).

As políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva em Portugal têm evoluído significativamente ao longo das últimas décadas, com avanços importantes em áreas como a contraceção, a interrupção voluntária da gravidez e a redução da mortalidade materna. No entanto, nos últimos anos, tem-se verificado um aumento no número de óbitos maternos. Paralelamente, a crescente medicalização do parto e os relatos de violência ginecológica e obstétrica nos cuidados de saúde têm sido uma preocupação crescente para as instituições de saúde e para a sociedade em geral. Ainda existem desafios que precisam de ser enfrentados para garantir que essas políticas sejam adequadas a um contexto de crescente diversidade social e cultural. Um desses desafios é a necessidade de maior inclusão de grupos em situação de vulnerabilidade acrescida, devido à condição de migrante, origem étnica, género, capacidade económica, entre outros fatores, inclusive na própria definição das medidas a implementar.

As novas medidas que restringem o acesso ao SNS para pessoas estrangeiras em situação irregular no país, juntamente com o foco na sobreutilização dos serviços de saúde por parte de cidadãos estrangeiros, erradamente apelidado de “turismo de saúde”, marcam um retrocesso preocupante nas políticas de saúde. A narrativa de “turismo de saúde” tem sido utilizada para justificar estas restrições, apesar de dados indicarem que muitos dos estrangeiros atendidos nos hospitais públicos são pessoas que residem no país em situações irregulares devido a atrasos processuais. Além disso, a maioria destes atendimentos está relacionada com necessidades de saúde legítimas que, se não atendidas, podem agravar-se e sobrecarregar ainda mais o sistema de saúde [3].

É importante que haja um sistema de monitorização das desigualdades em saúde. Já existem indicadores recomendados para uma monitorização a nível local, nacional e global das desigualdades de saúde sexual e reprodutiva entre populações migrantes e populações dos países de acolhimento, incluindo recolha de dados sobre o país de nascimento, entre outros indicadores para avaliar a diversidade (Gagnon, Zimbeck, & Zeitlin, 2010).

Se as políticas não forem revistas e atualizadas para abordar as desigualdades existentes através de uma abordagem abrangente que fomente a colaboração entre diversos setores da sociedade, as disparidades no acesso e nos resultados de saúde sexual e reprodutiva podem aumentar. Para garantir políticas de saúde eficazes e inclusivas, é essencial avaliar e atualizar as políticas, levando em consideração as mudanças sociais, culturais e tecnológicas.

Referências

Alarcão, V., Pintassilgo, S. & Machado, F.L. (Orgs.) 2024. Saúde Sexual e Reprodutiva num Portugal Multicultural: Olhares Pluridisciplinares. Edições Afrontamento.

Alarcão, V., Stefanovska-Petkovska, M., Virgolino, A., Santos, O., & Costa, A. (2021). “Intersections of Immigration and Sexual/Reproductive Health: An Umbrella Literature Review with a Focus on Health Equity”. Social Sciences, 10(2), 63.

Daniel, M. 2021. “The social movement for reproductive justice: Emergence, intersectional strategies, and theory building”. Sociology Compass 15(8), 1-13.

Gagnon, A. J., Zimbeck, M., & Zeitlin, J. (2010). Migration and perinatal health surveillance: an international Delphi survey. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 149(1), 37–43.

Ross, L. 2017. “Reproductive justice as intersectional feminist activism”. Souls 19, 286–314.

Virole, L. 2024. “La justice reproductive : un cadre théorique et militant”. Disponível em: https://justicerepro.hypotheses.org/4

Notas de Rodapé:

[1] Begonha, A. B. (2024, 19 de dezembro). “Migrantes em situação irregular vão deixar de ser beneficiários do SNS”, em Público. Disponível em: https://www.publico.pt/2024/12/19/politica/noticia/ad-quer-migrantes-situacao-irregular-pagar-sns-ps-inconstitucional-2116290

[2] Maia, A. (2024, 23 de dezembro). ” Exclusão de estrangeiros no SNS: quase mil profissionais de saúde ameaçam com desobediência civil”, em Público. Disponível em: https://www.publico.pt/2024/12/23/sociedade/noticia/800-profissionais-saude-assinam-carta-exclusao-estrangeiros-sns-2116662

[3] Henriques, J.G. (2024, 5 de dezembro). “Inspector-geral da IGAS: ‘Não posso dizer que há abuso ou fraude’ nas urgências por estrangeiros”, em Público. Disponível em: https://www.publico.pt/2024/12/05/sociedade/noticia/inspectorgeral-igas-nao-dizer-ha-abuso-fraude-urgencias-estrangeiros-2114446