Da dignidade humana no caso Konovalova vs Rússia.

por Vânia Simões, investigadora e docente (CEDIS-NOVA)

O princípio da dignidade humana é um princípio estruturante da República Portuguesa conforme resulta do artigo 1º da Constituição da República Portuguesa, que vincula entidades públicas e privadas.  Todos os seres humanos têm dignidade, independentemente do seu género ou nacionalidade, pois em todos os indivíduos estão presentes as “faculdades da humanidade”, sendo a dignidade humana constante e irredutível [1]. Na Lei nº 110/2019, de 9 de setembro, este direito da mulher vem previsto no artigo 15º A nº1, alínea c). Encontra-se ainda previsto no artigo 1º da Declaração Universal dos Direitos Humanos, no artigo 1º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, no artigo 2º da Convenção de Oviedo e no artigo 3º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.

Nas palavras de Gomes Canotilho e Vital Moreira, ao basear a República Portuguesa na dignidade da pessoa humana, a Constituição Portuguesa explicita de forma inequívoca que o poder ou domínio da República terá de assentar em dois pressupostos: primeiro está a pessoa humana e depois a organização política, e a pessoa humana é sujeito e não objeto, é fim e não meio de relações jurídico-sociais [2]. É, pois, nestes pressupostos que reside a elevação da dignidade humana a “trave-mestra de sustentação e legitimação da República e da respetiva compreensão da organização do poder político”[3]. É o direito do qual radicam todos os direitos fundamentais. Da dignidade humana extraímos a garantia da integridade pessoal contra a tortura e os maus-tratos, penas cruéis, degradantes ou desumanas (artigo 25º da Constituição Portuguesa), o direito à identidade pessoal, ao desenvolvimento da personalidade, ao bom nome e reputação, imagem, palavra, a reserva da intimidade da vida privada e familiar (artigo 26º nº1 da Constituição Portuguesa); a proibição de penas ou medidas de segurança privativas de liberdade com caráter perpétuo ou de duração ilimitada ou a regulamentação da PMA (artigo 67º nº 2, e) da Constituição Portuguesa) [4].

Reis Novais identifica como corolários da dignidade humana diversos aspetos como [5]:

1. Dignidade como integridade/capacitação da pessoa para ser sujeito, existindo violação da dignidade humana quando a pessoa é intrinsecamente desrespeitada; quando não é reconhecida a integralidade da sua natureza de sujeito; quando é colocada ou abandonada numa situação ou num estado em que não dispõe de condições mínimas para desenvolver as suas capacidades de realização humana, sendo também corolário da dignidade a capacitação, a possibilidade de se poder ser sujeito da própria vida. Por fim, refira-se ainda a proibição de tratamento desumano e degradante como importante decorrência deste corolário.
2. Dignidade como autonomia – emergindo desta vertente o direito a ter identidade, um passado e um futuro; o potencial para se programar livremente, prosseguindo com as suas escolhas de vida/planos; a capacidade de estabelecer relações sociais, familiares, íntimas, bem como, a assunção de responsabilidade pessoal, em síntese, a condução da vida com base na escala de valores de cada pessoa.

• Dignidade como proibição de coisificação – que se traduz no direito a ser reconhecido e tratado como pessoa, passando pelo seu respeito e consideração dos seus interesses, mas também pela proibição do Estado usar as pessoas para fins públicos, pois que as pessoas são um fim em si mesmas.

1. Dignidade como controlo sobre a identidade/apresentação da pessoa, a reserva da esfera da vida privada, passando pelo respeito da privacidade da pessoa, do seu “reino interior”, pela delimitação do “eu” na relação com a sociedade, sobre o que de si própria pretende ou aceita revelar à sociedade, a imagem que quer deixar de si publicamente, podendo traduzir-se numa garantia de controlo pessoal sobre a sua apresentação pública.
2. Dignidade como igualdade, que se expressa num direito a um tratamento equitativo, de igual consideração da comunidade e do Estado, onde se inclui o direito a não receber tratamentos arbitrariamente discriminatórios, humilhantes ou de diminuição.

Em suma, o Autor identifica como expressões lesivas da dignidade humana, o desrespeito, a subjugação, a exclusão, a degradação, a alienação identitária, a devassa, a humilhação, a incapacitação e a estigmatização.

Em saúde, a dimensão da dignidade humana que mais pode relevar é a máxima kantiana de cada um de nós ser um fim em si mesmo, não devendo ocorrer a instrumentalização de seres humanos em quaisquer circunstâncias que sejam, incluindo no que à prestação de cuidados de saúde se refere [6]|[7].

Apesar da vulnerabilidade da mulher na gravidez, parto e puerpério, advinda das alterações hormonais que estes estados físicos implicam no corpo das mulheres, nem por isso a dignidade das mulheres é afetada. Ainda assim, as mulheres podem ser objetificadas ou instrumentalizadas de diversos modos na gravidez e no parto, no âmbito do atendimento obstétrico. A objetificação da mulher nestas ocasiões torna-a um sujeito passivo nestas fases da sua vida [8].

Nas últimas Recomendações da OMS para uma experiência positiva de parto (2018), refere-se “the importance of woman-centred care to optimize the experience of labour and childbirth for women and their babies through a holistic, human rights-based approach”,[9] fazendo-se assim necessário compatibilizar a prática clínica em obstetrícia com os direitos humanos das mulheres para uma experiência positiva de atendimento.

Desde logo, a mulher grávida/parturiente pode ser encarada como a incubadora do feto que carrega[10], sendo objetificada em função da fetal medicine que tem o feto como paciente, com prescrições médicas a seu favor, situação que conflitua com a autonomia da mulher pelo facto dos profissionais de saúde fazerem sobressair o interesse do feto em detrimento da vontade ou interesse da mesma, ainda que o feto não tenha personalidade jurídica. Faz-se ainda necessário, ao abrigo do artigo 1º da Constituição Portuguesa, reconhecer a mulher como um sujeito de direitos e deveres [11], a sua personalidade jurídica durante a assistência que lhe é prestada, em decorrência não só dos preceitos legais como o são o artigo 1º da Constituição Portuguesa ou o artigo 66º do Código Civil, mas também decorrente do princípio bioético da justiça. O dever de respeito da dignidade humana da mulher trata-se ainda de um dever deontológico dos profissionais de saúde conforme prevê o Código Deontológico da Ordem dos Médicos, no artigo 14º e o Código Deontológico da Ordem dos Enfermeiros, no artigo 99º nº1 e nº 3, b).

As mulheres podem ainda ser objetificadas no parto/pós-parto imediato em função do interesse do marido/companheiro. Reportamo-nos ao “ponto do marido”. Esta prática pode ser realizada sem o consentimento da mulher aquando da sutura do períneo da mesma, na sequência da laceração do períneo ou da realização de uma episiotomia dando-se um “ponto extra” aquando a sutura do períneo, por forma a que a entrada do canal vaginal fique mais estreito do que se apresentava originariamente ao parto, com o pretexto de que com o parto, a mulher poderá adquirir algum tipo de disfunção sexual (ficar com a vagina “frouxa”) e obstar ao prazer sexual masculino [12]|[13]. Sempre se dirá que ao abrigo do seu direito à autonomia, a mulher poderá consentir tal prática ou outras que assim desejar na sua genitália. Nos Estados Unidos da América, num caso que remonta ao século passado, uma parturiente pediu a realização de tal procedimento ao obstetra que a estava a assistir, ao qual este acedeu, tendo dado dois “pontos extra” aquando da sutura do períneo a pedido da própria. Ao tentar retomar a sua vida sexual, a mulher não o conseguiu devido ao desconforto que sentia. Neste sentido, demandou o obstetra por lhe ter realizado o procedimento, tendo este sido absolvido, dado o facto do procedimento ter sido feito a pedido da mulher [14].

Por fim, podemos relevar outros interesses que se sobrepõem aos da mulher, que deveria ser o centro dos cuidados prestados. Podem ocorrer situações em que os interesses dos próprios profissionais de saúde se sobreponham aos da mulher durante a vigilância à gravidez e/ou assistência ao parto, falando-se em procedimentos realizados por “conveniência dos profissionais de saúde”. Podemos ainda mencionar na sequência, os interesses das próprias instituições hospitalares que procuram otimizar recursos humanos e materiais, ao estabelecerem protocolos que suprimem, ab initio a autonomia da mulher na assistência e que os profissionais tendem a fazer valer para fazer cumprir o interesse da instituição em detrimento do interesse da mulher. Podemos ainda enquadrar nesta questão da instrumentalização da parturiente, a da presença de internos, quer na observação do parto, quer na realização de procedimentos e/ou manobras à parturiente para treino académico sem autorização da mesma. Foi o que sucedeu no caso de Konovalova versus Rússia.

 Após as primeiras contrações, Konovalova foi levada para o Hospital Militar russo S. M. Kirov. Depois de admitida, Konovalova foi informada de que todos os pacientes atendidos naquela unidade poderiam ser expostos a procedimentos para efeitos de ensino universitário. Assim que Konovalova foi atendida pelo obstetra do hospital, o mesmo medicou-a para atrasar o parto, alegando que as suas contrações eram “prematuras” e que a mesma estaria muito cansada, tendo-lhe dado medicação para dormir também. Ainda nesse dia, quando acordou, Konovalova foi informada de que estudantes assistiriam ao seu parto no dia seguinte, tendo sido novamente medicada para conter as contrações e para dormir até ao dia seguinte.

No dia seguinte, pelas 8h, os médicos verificaram que havia mecónio no líquido amniótico, momento em que avançaram com o parto de Konovalova, tendo, entretanto, chegado a turma de internos à sala e Konovalova afirmado que não os queria presentes na sala, pedido ignorado pelos médicos. O parto decorreu na presença dos internos ainda que Konovalova se tivesse oposto a tal facto, como se de uma aula teórico-prática se tratasse, embora nenhum dos internos tivesse praticado qualquer intervenção a Konovalova.

 Em consequência do atraso medicamentoso do trabalho de parto, o filho de Konovalova nasceu com asfixia. Após o nascimento, o filho de Konovalova esteve internado nos cuidados intensivos durante várias semanas.

Konovalova reclamou de tal situação junto da administração do Hospital, sem sucesso, tendo o Hospital referido que a paciente já sabia que tal cenário podia ocorrer e ainda assim anuiu a tal assistência. Recorreu ainda aos Tribunais Russos com vista ao ressarcimento dos danos causados a si (advindo do sofrimento prolongado provocado pelo atraso do parto) e ao seu filho no parto (nascimento com asfixia), igualmente sem sucesso. Os tribunais russos entenderam que a mera observação do parto pelos internos não era suscetível a provocar os danos que Konovalova afirmava existirem em juízo, e que a mesma não havia conseguido fazer prova do atraso medicamentoso do seu parto ou de qualquer outro procedimento médico inadequado ocorrido no seu parto. Após esgotar todos os meios de reação judiciais na Rússia com vista a obter ressarcimento dos danos provocados, sem sucesso, Konovalova recorreu ao Tribunal Europeu dos Direitos Humanos (TEDH), instância junto da qual obteve a sua pretensão indemnizatória atendida em parte, alegando a violação do artigo 3º e do artigo 8º da Convenção Europeia dos Direitos Humanos.

O TEDH considerou que a dignidade humana de Konovalova não fora afrontada pelo facto de os estudantes terem apenas assistido ao seu parto, até porque a paciente não conseguiu provar que o seu parto tinha sido propositadamente atrasado através de medicação ou que a mesma tivesse sido alvo de algum procedimento médico inadequado. Como Konovalova não conseguiu provar que o hospital tinha atrasado propositadamente o parto para a aula do dia seguinte, a Rússia não foi condenada pela violação do artigo 3º da Convenção Europeia dos Direitos Humanos (proibição de tortura). Contudo, o TEDH entendeu que estava em causa o direito à privacidade de Konovalova (artigo 8º da Convenção Europeia dos Direitos Humanos), o qual tinha sido violado pelo facto de os estudantes terem assistido ao seu parto e pelo facto de os internos terem acesso a informação médica confidencial de Konovalova.

Não podemos concordar com o TEDH na apreciação deste caso quanto às considerações efetuadas em torno da violação da dignidade humana da recorrente, por entendermos que esta foi instrumentalizada pelo Hospital para efeitos de ensino universitário, pois ainda que os estudantes não tivessem feito qualquer intervenção à visada, a observação do parto tinha efeitos pedagógicos, objetivo alcançado com a mera observação do parto. Cumpre frisar ainda que o respeito da dignidade humana em sede de prestação de cuidados de saúde deve nortear-se pela centralidade do utente/paciente no âmbito desta relação jurídica estabelecida (estabelecido no artigo 2º da Convenção de Oviedo e artigo 3º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos), situação que não se verificou neste caso em apreço. Entendemos assim que Konovalova foi alvo de instrumentalização em prol de um objetivo coletivo, o da assistência de internos ao parto.

Referências:

[1] J. Miranda e R. Medeiros, CRP anotada, p.55.

[2] Gomes Canotilho e Vital Moreira, Constituição (…), p.198.

[3] Gomes Canotilho e Vital Moreira, Constituição (…), p.198.

[4] J. Miranda e R. Medeiros, Constituição (…) p.54. J. Miranda e R. Medeiros defendem que a dignidade humana é inerente à pessoa desde a conceção (ancorada no artigo 24º nº1 da CRP), porque a nossa CRP garante a dignidade pessoal e a identidade genética do ser humano (no artigo 26º nº 1 da CRP), defendendo um conceito constitucional de pessoa ancorada no artigo 6º da DUDH.

[5] J. Reis Novais, Princípios estruturantes de Estado de Direito, p.49 – 66.

[6] Luís Archer em Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina Anotada, de Paula Martinho da Silva, Edições Cosmos, Lisboa, 1997, p.13 refere que “A Convenção de Oviedo vem estabelecer equilíbrios justos entre os direitos e interesses do individuo, da sociedade, da ciência e da espécie humana. A Convenção fixa desde logo no artigo 2º a prevalência do interesse do indivíduo, em jeito de expressão de proibição de instrumentalização dos seres humanos, nomeadamente, na exigência do consentimento informado, no direito à privacidade e à informação, na não comercialização do corpo humano e das suas partes, entre outros aspetos. Já os interesses da sociedade também eles se encontram acautelados em diversas ocasiões como na vertente da saúde pública e de prevenção do crime. Quanto ao interesse e bem-estar da humanidade:  os progressos da biologia e da medicina devem ser usados para o benefício de todos os membros da espécie humana, isto é, em prol das gerações futuras. Proíbe-se a discriminação genética e estabelece-se o acesso equitativo aos cuidados de saúde. Proíbe-se a modificação do genoma humano. Estabelece-se o primado do indivíduo sobre a ciência e sociedade.” O ser humano surge sempre como sujeito de direitos e nunca como objeto na CHBio. Proíbe-se a obtenção de lucros e utilização de partes do corpo humano também como corolário do respeito da dignidade humana (artigo 21º da Convenção). A dignidade humana é inerente aos indivíduos da espécie humana, passando pelo respeito do corpo humano e pela pessoa, por sermos únicos e insubstituíveis.

^[7] Paul Ramsey, no Livro The Patient as person (p.81-3), concebe o paciente como “unidade integral” dotado de dignidade, o que o torna insuscetível de ser objetificado, tendo igual dignidade que o profissional de saúde que o assiste, estabelecendo-se entre ambos uma relação simétrica, diferindo apenas o papel de cada um na relação, sendo o do profissional de saúde – o de dispor da sua capacidade de auxílio e o do doente, o de receber auxílio.

[8] Jonathan Herring, Identifying the wrong in obstetric violence, p.85.

[9] OMS (2018), Recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience, disponíveis em http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf;jsessionid=D08262E106E03CA7B0C6E1CEC85AA3D2?sequence=1, p.1, último acesso 9/11/2023, 17h59 UTC.

[10] Paula Ribeiro de Faria (A criminalização da violência obstétrica e os limites constitucionais de intervenção do direito penal, p.1771) utiliza a expressão “mulher matrioska” para exprimir esta instrumentalização.

[11] O Acórdão do TC nº 225/2018, a propósito da apreciação da constitucionalidade de alterações suscitadas em 2016 à lei da procriação medicamente assistida, refere em variadas passagens, a instrumentalização da grávida/parturiente e a potencial violação da dignidade humana através da celebração do negócio jurídico de gestação de substituição: “Uma das críticas recorrentes à gestação de substituição é a de que estamos perante uma verdadeira mercantilização do ser humano: a criança passa a ser objeto de um negócio jurídico e a mãe gestante converte-se numa mera incubadora ao serviço dos beneficiários. Um processo de coisificação que, independentemente da natureza onerosa ou gratuita do mesmo, traz indubitavelmente à colação o princípio da dignidade da pessoa humana, seja no que refere à gestante de substituição, seja no que se refere à criança. (…) Centrando a nossa atenção na gestante de substituição, a mãe biológica, a sua instrumentalização ao serviço de um desejo a ter filhos, é por demais evidente, praticamente desaparecendo enquanto sujeito de direitos.” Acórdão disponível em https://www.tribunalconstitucional.pt/tc/acordaos/20180225.html, último acesso em 9/11/2023, 18h02 UTC.

[12] Mulheres em Rede pela Maternidade, Parirás com dor, p. 82.

[13] A Ordem dos Médicos não reconhece a prática, nem a terminologia no Parecer sobre o Ponto do Marido, disponível em https://ordemdosmedicos.pt/parecer-sobre-o-ponto-do-marido/, último acesso 9/11/2023, 18h02 UTC.

^[14]  Harold M. Imerman e Thomas Blanchard Dewey, What Women Want to Know: A Noted Gynecologist’s Guide to the Personal Problems of Women’s Health. New York: Crown. p. 134.